Vliv tvaru a kvality pohybu nohy na posturu a lokomoci u dítěte s neurogenní poruchou řízení pohybu.

Kazuistika, využití Computer Kinesiology v praxi

Formanová, P., Jandová,D., Morávek, O.

Publikováno v Bulletinu sdružení praktických lékařů ČR, 26. ročník, číslo 5/2016, stany 20 - 32

Úvod

Noha zprostředkuje styk těla s terénem, umožňuje lokomoci ve stoji. Noha se skládá z 26 kostí (talus, calcaneus, os naviculare, os cuboideum, ossa cuneiformia I, II, III, metatarzy a falangy). V popisu nohy by nyní mohlo následovat repetitorium soustavy drobných nožních kloubů, výčet všech pojivových struktur – např. ligamenta, zvláště jejich směry, úpony, popis plantární aponeurózy a její funkce a nakonec výčet jednotlivých svalů s jejich funkcemi, inervací a řízením. Jen o klenbě nožní by následovalo mnoho stránek tohoto odborného textu. Připomeneme zde pouze toliko: že každé stabilní těleso musí být podepřeno 3 body. U nohy jsou to tuber calcanei, hlavice 1 metatarsu, hlavice 5 metatarsu. Mezi těmito body je klenba nožní. Dle současného názoru jsou oba oblouky klenební tvořeny a drženy primárně uspořádáním kostních elementů, kde i trámčina odpovídá oblouku klenutí a jsou zajištěny ligamenty a plantární aponeurózou. Vazy na plantární ploše nohy jsou daleko silnější než na dorzální straně nohy. Svaly mají jen druhotnou úlohu při udržování klenby během dynamického zatížení.
Vzhledem k tomu, že poslední roky jsou systematicky pořádány kurzy IPVZ Praha zaměřené na fyziologii a patofyziologii funkcí nohy Českou podiatrickou společností, tak si dovolíme vynechat všechna obecně známá anatomická fakta, ortopedické dělení nohy dle tvaru a před náhledem na funkce nohy zopakujeme pouze praktické údaje o rozdílech mezi podiatrií a podologií, tak jak je učíme (mediky, fyzioterapeuty, lékaře před atestací z oboru Rehabilitační a fyzikální medicíny) na 3.LF UK v Praze.

Podiatrie je velmi mladá věda (nauka), která se zabývá studiem nohy: její anatomií, fyziologií a patofyziologií, diagnostikou funkčních a strukturálních poruch a léčbou, včetně poradenství. Jinými slovy podiatrie se zabývá komplexní péčí o nohy tj. o kosti, svaly, klouby, kůži a nehty. Česká podiatrická společnost byla v ČR založena v roce 2001, ale ve světě má tradici velmi dlouhou. Podiatrické poradenství je v ČR rozšířené převážně v komerční sféře a má za úkol řešit obtíže a bolesti nohou v diferenciální diagnostice stavů souvisejících s poruchou vertikální bipedální lokomoce (chůze), onemocněním nosných kloubů dolních končetin, ale také v širších souvislostech poruch celé hybné soustavy, zvláště při bolestech v zádech (nejen bederní, ale mnohdy i krční páteře). Podiatr dokáže pomoci s nejrůznějšími potížemi: s bolestmi nohou, se záněty šlach, s bolestmi a změnou funkce nosných kloubů dolních končetin (v kolenou nebo kyčlích), s bolestmi páteře, s problémy, které vyvolávají vybočené nebo různě stočené prsty na nohou, s bolestmi způsobenými výrůstky na patách a na kloubech nohy, s různě dlouhými nebo jen zdánlivě různě dlouhými končetinami (kratší noha může způsobit sešikmení pánve a vybočení páteře, někdy situace ale vyvolá funkční příčina - pro bolest odlehčovaná a rotovaná noha, která jako kratší jen vypadá… a jiné příčiny, které je potřeba rozlišit. Mnohdy stačí porucha klenby nožní pouze na jedné dolní končetině k změně postury a vychýlení těla laterálně nebo vpřed od olovnice, dojde pak k sumačním změnám se sešikmením a rotací pánve s omezením pohybu v sakroiliakálním složitém kloubu jen na jedné straně, ve vyšších etážích na tuto situaci musí zákonitě reagovat páteř a hrudník (zpravidla s protirotací) a vzniká sekundární reflexní sřetězení funkčních poruch v celém pohybovém systému.

Podologie se zaměřuje přímo na hodnocení fyziologie, resp. patofyziologie, chodidla, na statické a dynamické vyšetření plosek nohou. Podologie se zabývá prevencí a léčbou bolestí a funkčních poruch chodidel, včetně indikace aplikace stélek ortopedických vložek či přímo individuálně tvarované zdravotní obuvi. Nejdůležitější součást podologického vyšetření je i vyšetření na tzv. podoskopu. Podoskop je diagnostický přístroj, pro posouzení ortopedických vad nohou. Podoskop se skládá ze skleněné desky, pod kterou je šikmé zrcadlo. Pacient si stoupne na skleněnou desku a zrcadlo zobrazí plošné zatížení jednotlivých částí chodidel a prstů. Na desce zrcadla se zobrazuje stav chodidel ve statické vertikální pozici (ve stoji, špičky chodidla jsou od sebe maximálně na šířku jednoho chodidla, ideální je stoj s chodidly ve stejné vzdálenosti od středové dělící osy, klienta ovšem nekorigujeme, protože i opakované stejně chybné postavení nohou je určitým diagnostickým znakem pro poruchu funkcí). Stoj na podoskopu pomáhá odhalit disproporce /asymetrie zátěže mezi jednou a druhou nohou, dále pomáhá odhalit vady drobných kloubů nohy, valgózní či varózní postavení, tlak a rotaci patních kostí i jednotlivých částí chodidla vůči sobě. Vyšetření slouží k posouzení podélné a příčné klenby nohou a mnohých další poruch, které se projevují nejčastěji plochonožím.

Vyšetření v ambulanci léčebné rehabilitace se systémem Computer Kinesiology.

Anamnéza- odlišnosti od zvyklých údajů
Automatickou součástí vyšetření je typická anamnéza (obdobná pro všechny klinické obory). Zaměřujeme se více na dřívější i současné zdravotní problémy a choroby, byť by se současným stavem zdánlivě nesouvisejí, důraz klademe zvl. u dětí a mladistvých na získání údajů o pohybových aktivitách: zda se jedná o aktivní sportovce nebo jen o sportování rekreační, o provozování kterého sportu se jedná (jednostranná zátěž na pohybový aparát u tenisu, stolního tenisu, golfu aj… vedoucí ke skoliotickému držení těla např.), ptáme se, zda dítě hraje na některý hudební nástroj (náročné na posturu je hraní na flétnu, violoncello atp.), zda se jedná např. o baletku nebo budoucího Jágra s tréninkem od 3-4 let věku, ptáme se na počet hodin strávených týdně pohybovou aktivitou a na další faktory. U dospělých pátráme po sportovní anamnéze, protože je nepsaným pravidlem, že sportovci se vyrovnávají s poruchami funkcí nebo nemocemi aktivněji než nesportovci. Potřebujeme si ověřit, kolik hodin denně tráví děti, dorost nebo dospělí s mobily, tablety, počítači nebo u televize, snažíme se odlišit, zda se nejedná již o určitou závislost na IT technologiích s pohybovou s imobilizací resp. s naučenou nepohyblivostí v nevýhodných pozicích pro lidský organizmus.
Z infekčních chorob se negativně podepisují na pohybovém systému (nejde jen o svaly, ale o kvalitu pojiva) Lymská borelióza, Chlamydie, revmatologická onemocnění, autoimunitní nemoci a stavy, některá onemocnění zažívacího systému, intolerance potravin, nedostatek příjmu tekutin, nedostatek vitaminu D a některých stopových prvků. U řady bolestivých stavů tzv. vertebroalgických syndromů mnohdy stačí pouhé zvýšení příjmu tekutin a vynechání močopudných nebo méně zdraví prospěšných poživatin (káva, Cola, černý čaj …).

Kineziologické vyšetření v léčebné rehabilitaci a fyzioterapii

Jedná se o vyšetření celého hybného systému typickým fyzioterapeutickým postupem. Hodnotí se celkové držení těla (postura) vyšetřením nejprve aspexí, stojem na dvou vahách, stojem s olovnicí (zezadu, zpředu, z boku), provádění aktivních pohybů –předklonu, úklonů, rotací trupu, lokomoce. Palpací (manuálně) se vyšetřuje rozsah hybnosti kloubů (funkční či mechanické příčiny), palpuje se tonus svalstva, homogenita svaloviny (trigger points), svalová síla dle Jandy, rozsahy pohybů pasivně (hypermobilita= laxita pojiva, naopak zkrácené svaly dle Jandy) aktivní provedení pohybu (timing, koordinace). Postupy myoskeletální medicíny se hodnotí translační pohyby kloubní vůle (joint play, blokády). Kineziologický rozbor obsahuje zhodnocení svalové dysbalance (svaly v hypertonu x inhibované ochablé svaly, neparetické poruchy), vyšetření funkčních pohybových stereotypů, technikami měkkých tkání se vyhledávají bariéry, dle potřeby se zařazují další speciální diagnostické postupy pro diagnostiku poruch hybného systému a jeho řídících struktur.

Využití medicinského expertního informačního systému (EIS) Computer Kinesiology (CK) v rehabilitaci

Expertní informační systémy jsou systémy počítačových technologií především pro diagnostiku a ovlivnění funkčních poruch primárních i sekundárních hybného systému.
Computer Kinesiology (CK) je medicinská expertní informační technologie, která v unikátním programu využívá znalosti nejen západní medicíny (myoskeletální medicíny, ortopedie, neurologie, rehabilitační a fyzikální medicíny, reflexoterapie…), ale i východní (převážně čínské akupunktury se systémem muskulotendinózních drah, poznatky z masáží shiatsu, či-kung, principů pohybů a pozic z jógy aj.).

Systém CK vznikal po mnoho let (cca 35 let) za spolupráce lékařů, fyzioterapeutů, matematiků a informatiků. Je založen na principech propojení horizontální úrovně řízení v jednom každém míšním segmentu a úrovně centrální vertikální složky řízení pohybového aparátu (tedy jde o kombinaci obecně známých vertebromotorických zpětnovazebních reflexních dějů, dermatomotorických a dalších refelxů včetně odpovídajících vztahů k vnitřním orgánům - vertebroviscerální a visceromotorické vztahy). Na rozdíl od tradičních vyšetřovacích metod (RTG, UZ, CT, MR), které jsou zaměřeny na poruchy strukturální (např. nádor, zlomenina, osteoporóza, embolie, hemoragie, ulcus aj.) se CK zaměřuje primárně na počínající poruchy funkční.
V ambulantní praxi při využití CK systému používáme při hodnocení kvality postury, lokomoce resp. celého hybného systému filosofii učení „Pražské školy“ tj. neurofyziologické podklady reflexních změn v pohybovém systému dle prof. MUDr. Vladimíra Jandy, DrSc., Doc. MUDr. Františka Véleho, CSc., prof. MUDr. Karla Lewita, DrSc., prof. MUDr. Karla Jirouta, DrSc. a prof.- MUDr. Václava Vojty, DrSc. a jejich současnými pokračovateli s axiomy:

1)Svalový řetězec (též označovaný jako myofasciální řetězec) vzniká vzájemnou fyzikální i funkční vazbou několika svalů nebo svalových smyček propojených mezi sebou fasciálními, šlachovými i kostními strukturami do řetězce tvořícího samostatný složitý útvar, jehož funkce je programově řízena z centrální nervové soustavy (dále jen CNS) (Janda, Véle, Lewit).
2)Těchto řetězců může pracovat několik současně a tím se značně rozšiřuje adaptabilita a flexibilita pohybové soustavy jako celku - jako základ koordinovaného pohybu.
3) Zřetězené svaly nemusí pracovat synchronně ve všech svých článcích. Centrální nervový systém (CNS) umožňuje sekvenční zapojování jednotlivých článků podle předem programovaného časového rozvrhu (timingu), kterým se pohyb svalů koordinuje a tím se dosahuje přesnosti pohybu při úspoře energie. ( Véle, Lewit)
4) Jako projev poruchy řídícího systému (mozek, mícha) je vznik svalových funkčních poruch = dysbalancí. Na dolních končetinách se jako první dysbalance projevuje a rozvíjí porucha klenby nožní. Ta pak sama o sobě modifikuje propriocepční aferenci (nocicepci nealgickou, posléze event. i algickou nocicepci), spouští řetězec reflexních reakcí s řetězením dalších funkčních poruch, výsledkem je změna celého pohybového systému, zvláště postury a lokomoce.
5) Pohybový systém se chová jako interaktivní displej. Využíváme poznatku, že všechny poruchy lidského organizmu se projikují na pohybový systém a zpětně lze významné procento z nich přes pohybový systém ovlivnit (sřetězení funkcí a sřetězení funkčních poruch, visceromotorické zpětnovazební vztahy, projevy endokrinní dysfunkce, metabolický syndrom, psychosomatické vlivy, biomechanické vlivy...) (Véle: Muscovicův koncept)
6) Za typické držení člověka nelze považovat stoj na obou nohách, protože vlastní funkcí hybného systému je pohyb. Je třeba z této koncepce vycházet a statiku odvozovat z dynamiky. Pro dolní končetiny člověka je to chůze, která je typickým pohybem člověka (Janda)
7)Dlouhotrvající porucha funkce vždy vede k poruše strukturální (Véle)
V medicinském expertním informačním systému Computer Kinesiology (CK) jsou zapracovány známé dostupné reflexní vztahy. Program CK systému lze nainstalovat na všechny v současnosti běžné typy PC, proškolení zájemců z řad lékařů a fyzioterapeutů organizuje NCO NZO Brno. U lékařů je preferována atestace z oboru Rehabilitační a fyzikální medicíny, u specialistů jiných klinických oborů je vhodné úspěšné absolvování kurzu myoskeletální medicíny a výhodou je znalost klasické tělové akupunktury.

Design systému Computer Kinesiology

Systém Computer Kineiology unifikuje standard:
• vyšetření rozsahu pohybů a reflexních změn měkkých tkání,
• vyhodnocení horizontálních segmentálních reflexních změn (tzn. včetně visceromotorických vztahů) a vertikálních změn v myofasciálních řetězcích,
• návrh léčebných postupů (kombinace zvyklých terapií: masáže, vytahování, stimulace, inhibice svalů, relaxace)
• výběr individuální sestavy cviků

Indikace CK: Funkční poruchy hybného systému chronické i akutní, primární i sekundární
Kontraindikace CK: Obecné pro obor RFM a fyzioterapii, shodné jako u všech reflexních terapií, specifické podmínky pro CK- vydržet ve stoji nejméně 15 min, komunikovat, spolupracovat
EIS CK má výjimečné postavení v oblasti primární prevence, kdy běžné klinické vyšetřovací postupy a pomocná vyšetření (RTG, UZ, CT, MRI) neobjektivizují poruchy funkcí. Systém CK v sobě spojuje obecně známé postupy oboru RFM a fyzioterapie, používá je k diagnostice i k terapii, používá všechny úkony lege artis (metody myoskeletální medicíny, techniky měkkých tkání, masážní úkony klasické léčebné masáže, principy reflexoterapie).
Systém CK splňuje: standardnost, reprodukovatelnost, splňuje požadavky na komplexnost, údaje zpracovává graficky - kdy znázorňuje a uchovává individuální aktuální nálezy a určitým způsobem validně dokumentuje jednotlivá vyšetření i změny při opakování, výběr terapie je individuálně aktuálně adekvátní stavu funkcí klienta. Systém CK naplňuje efektivnost, jednoduchost, systémový přístup, investiční nenáročnost a co pokládáme v intencích konceptu evidence based medicíny za výhodu je, že údaje lze zpracovávat statisticky, protože jak segmentové projekce (horizontální zelené úsečky v grafu CK) tak každý pohybový řetězec (svislé sloupce v grafu CK) je v CK definován matematickým modelem, který je v softwaru začleněn a v grafickém zobrazení se automaticky pracuje jednak s čísly jednak s procenty. Na každé straně sumačního grafu je celkem 12 řetězců, které jsou zrcadlově očíslovány od 1 do 12 směrem od střední části grafu. Přestože jsou řetězce rozděleny dle strany těla, je důležité si uvědomit, že řetězce na obou stranách tvoří jeden funkční celek a neustále se ovlivňují. Každý řetězec má svou biomechanickou funkci, která se odvíjí od anatomického průběhu svalového řetězce (přední, zadní či boční strana těla, diagonální průběhy). Z nálezů na řetězcích získáváme informace o „zřetězení funkčních poruch“, o myofasciální syndromologii i ve smyslu muskulotendinózních drah, o vertikálním řízení organismu i o reflexních vztazích řídích struktur CNS k orgánům. (Morávek, 2012)
Vyšetřením pohybového aparátu se systémem CK se hodnotí celkový stav organismu, naleznou se místa s nejvyšším výskytem reflexních změn. Výsledky zobrazují nerovnováhy v myofasciálních řetězcích předozadně a laterolaterálně = pravolevě a funkční poruchy v jednotlivých segmentech míšních. K hodnocení průběhu a určité prognóze stavu klienta je velmi důležitá dynamika změn v CK při kontrolním vyšetření. Pokud se jedná o chronický mnohaletý stav pak místo poruchy v hybné soustavě již vykazuje změny na úrovni nevratné strukturální poruchy, případně může být až znehybněno, dojde tím ke snížení nocicepce a propriocepce , ale také k vymizení reflexních vazeb k tomuto místu, což je rovněž graficky v systému CK znázorněno. Posuzování výsledků diagnostiky CK u dětí a mladistvých je komplikovanější vzhledem k přirozeným rychlým změnám a nerovnováhám, které k tomuto období života patří. Výsledky jsou ovlivněny zvláště obdobím rychlého růstu, vegetativními a hormonálními změnami a zráním CNS.
CK obsahuje standardní sestavu testů v přesně stanoveném algoritmu (pořadí). Vyšetření není zaměřeno (dá se naopak říci, že vyšetření samo o sobě nereflektuje) na subjektivní potíže udávané pacientem, cílem je komplexní vyšetření pohybového systému. Využívají se postupy kineziologického rozboru běžně praktikované v léčebné rehabilitaci a fyzioterapii jak je již zmíněno výše. Pro vyšetření, zvláště při vyhledávání sekundárních funkčních poruch, je nezbytné, aby pacient / klient vydržel 15 minut stát a komunikovat. Vyšetření probíhá převážně ve stoji, kdy je tělo již v určité zátěži (hmotnost, gravitace.) a snáze se projeví stranové nerovnováhy v držení těla. Z anatomických důvodů je nutné provádět vyšetření některých svalů vleže na břiše či na zádech. Diagnostická část CK zjišťuje omezení rozsahu pohybu, výskyt trigger points (TrPs, spoušťové body), míru svalového napětí – porovnává se u vybraných dvojic svalů i stranová nerovnováha. K hodnocení se využívá (obdobně jako u klinického testování zkrácených svalů dle Jandy) jednoduché třístupňové škálování 0, 1, 2, kde 0 odpovídá fyziologickému nálezu čili normě, stupeň dysfunkce označený číslem 1 znamená mírný až středně těžký nález dysfunkce a číslo 2 značí velký nález dysfunkce či až ztrátu funkce (naprostou nepohyblivost segmentu = nemožnost provedení pohybu tedy označujeme tak i chybění pohybového segmentu např. u amputované končetiny). Terapeut vyšetřuje klienta kontaktně manuálně, údaje zadává ručně přes klávesnici PC. Po zadání všech požadovaných hodnot, provede software/program komplexní podrobnou analýzu. Vyšetření trvá cca 15–30 minut, zpracování dat počítačem trvá cca 20 vteřin, ošetření převážně masážními hmaty trvá cca 20 minut, výběr individuálních cviků cca 15–30 minut s edukací.

Poruchy funkce nohy u neurogenní etiologie

U dětí s frustními syndromy poruch řízení (u neurogenní etiologie) se setkáváme cca v 80 % případů s poruchou klenby nožní v důsledku svalové nerovnováhy/dysbalance, a její podoba je dána místem primární poruchy (mozek, mícha, periferní nerv). Při lokalizaci na úrovni CNS (syndromy s frustní spastickou diparézou dolních končetin a jiné typy minimal brain damage –MBD), bývá u cca 20 % případů přítomna i hypertonická porucha/ spasticita, výsledná architektonika nohy při vertikalizaci dítěte ústí v deformitu, která často zahrnuje i equinozní složku. V ordinaci s CK systémem vyšetřujeme unifikovaně v algoritmu spojení zvyklého kineziologického rozboru stoje a lokomoce s podologií (stoj na 2 vahách, vyšetření laserovou „olovnicí“, vyšetření plosek na podoskopu- s fotodokumentací) a diagnostickou částí počítačové kineziologie (CK). V terapii kombinujeme individuálně tvarované stélky vkládané přímo do standartní obuvi (a to jak do venkovní i domácí obuvi i sportovního obutí) a provádíme výběr individuálních cviků ze systému CK.

Teoreticky by k ortopedickému vyšetření měl být odeslán každý pacient s neurogenním onemocněním (nejpozději ve 3 letech věku) s pravidelnými kontrolami nálezů na nohou á 6. měsíců. V rehabilitační péči o tyto děti klademe důraz na individuální léčebnou tělesnou výchovou (iLTV – dominuje reflexní terapie dle Vojty, DNS dle Koláře) a na časnou vertikalizaci nezbytnou pro celkový rozvoj dítěte. K nám do ambulance CK se dostávají zpravidla děti až ve věku kolem 10-12 let, které většinou absolvovaly vyšetření ortopedem až v tomto věku a paušálně zpravidla obdržely univerzální standardní stélky do bot nebo nosí zdravotní obuv zhotovenou protetikem. Setkáváme se cca v 10% těchto dětí se situací, že je kolegové lékaři neposílají od časného věku na léčebnou rehabilitaci a následně z prvovyšetření u ortopeda v mladším školním věku jsou děti bez rehabilitace rovnou objednány na artrodézu talocrurálního kloubu nebo podobnou dézu v oblasti nohy/nohou pro deformity.
Autoři v tomto sdělení prezentují instruktivní kazuistiku efektu rehabilitace a korekce individuálními stélkami u chlapce s plochonožím , rozvíjející se deformitou nohy a dominujícím syndromem poruchy ADHD. (V dokumentaci doloženo nálezem neurologa, ortopeda, RTG vyšetřením nohou, algoritmem vyšetření v ambulanci CK). Chlapec byl indikován k operaci levého kotníku na den 9. září 2014, náhodně se v srpnu 2014 dostavil do ordinace rehabilitačního lékaře provádějícího CK. K operaci po zahájené rehabilitační léčby s využitím CK systému nedošlo, protože vymizely indikace k operačnímu zákroku. Autoři si na tomto místě dovolují prezentovat výrazný efekt běžné fyzioterapie, korekce individuálně tvarovanými stélkami a efektu využití diagnostické části VCK a zvláště pak cvičení individuálně indikovaných cviků dle systému CK.

 Kazuistika

J.K. nar. 2001, chlapec, porod v 7. měsíci-nedonošené dítě, měl opožděný psychomotorický vývoj (PMV), byl v prvním roce života krátce asi 3 měsíce léčen Vojtovou reflexní metodou, později ve 4. letech mu byla diagnostikována dg. syndrom ADHD (jde o anglickou zkratku od slov "Attention Deficit Hyperactivity Disorder" = hyperaktivita s poruchou pozornosti), proto trvale užívá Zoloft a Concertu. Od narození mu dle sdělení rodičů dominují ve stoji a při chůzi občasné bolesti nohou a nápadnější plochonoží.

Chronologie nálezů

   12/2007 (v 6 letech) byl chlapec vyšetřen ortopedicky zjištěno: podélné plochonoží, neprogredující v zátěži, paty ve středním postavení. Dg. pes planus bil. RTG neprovedeno, doporučeno nošení běžných stélek z prodejny zdravotnických potřeb. Na rehabilitaci nebyl odeslán.
   5/2013 (ve 12 lech) byl chlapec vyšetřen pro bolesti v nohou ortopedem, zjištěno: pedes planovalgi bil. Prominence os naviculare, palpačně bolestivá. RTG neprovedeno. Doporučeny běžné stélky, z ambulantní rehabilitace doporučena analgetická elektroléčba=diadynamické proudy na TC kloub 6x. Bez odeslání na individuální kinezioterapii. Bez doporučení kontrol.
   11/2013 měl bolesti nohou při delší túře (se školou výlet), pro bolesti odeslán na objektivní vyšetření ortopedem – zjištěno: klenba nohou plošší, rozšířená, podélná snížená, pata valgozní v nášlapu 10-15°, pasivně korigovatelné, RTG neprovedeno. Doporučeny nové stélky a předpis na ortopedickou obuv, kterou má nosit pouze do školy, rodinou splněno. Doporučena konzultace na dětské chirurgii a byla indikována operace – artrodézu TC kloubu vlevo. Rodiče se nerozhodli pro operaci.
   3. 6. 2014 – chlapec byl pro opakované subluxace v hleznu (vznik při sportu) vyšetřen ortopedem: plochonoží, valgózní paty v nášlapu 20°, pasivně korigovatelné, genua valga. RTG neprovedeno, předpis ortopedické obuvi a nové stélky. Odeslán ke konzultaci na dětskou chirurgii pro objednání a určení přesného data operace – artrodézy nohy vlevo.
   20. 6 .2014 byl chlapec vyšetřen pro akutní bolesti mediálně TC kloubu vlevo po chybném došlapu na výletě. RTG nohou: bez zn. traumatu na skeletu. Doporučena analgetická mast a fyzické šetření několik dní.
   18. 7. 2014 vyšetřen na dětské chirurgii s nálezem: pedes plani flexibiles praec.sin., egyptský typ nohou, zkrácená ŠA bil., planovalgus, hyperpronační p., náznak pes serpens, plantogram B1,valgozita pat 12°, hypertonus m. TA ( tibialis anterior), RTG: dysmetrické plochonoží, plantiflexe a šikmé postavení talu více sin. Rodiče byli informováni o nutnosti operace pro artrózu TC kloubu s totální nepohyblivostí (!!???). Objednán k operaci na den 9. 9. 2014
   16.8.2014 Neurologické vyšetření: lehká hyperreflexie šlachookosticových reflexů C5/8 a L2/4 a L5/S2 na horních a dolních končetinách, symetrická, pyramidové jevy 0, ostatní topicky nález v normě, Rombergův stoj I nestabilní, Rombergův stoj II a III neprovede- neudrží se pro titubace všemi směry a rozšiřování báze, nelze hodnotit, stoj udrží o široké bázi s „X“ postavením DK (valgozitou kolen bil.), sólo stoj na jedné dolní končetině vůbec neprovede pro nestabilitu nohy a kotníku, lokomoce o široké bázi, po patě a špičce chůze neschopen bilat., proti proximálním svalům pletence pánevního a objemu svaloviny na stehnech je nápadná hypotrofie svalstva od kolen distálně při současném hypertonu a zkrácení všech svalů od kolen dolů, síla jednoho stahu 5 st dle Jandy, při opakování patrný pokles síly (chybí vytrvalostní složka síly), bez zvýšených ERP, tremor nepřítomen. Dřep neprovede pro nestabilitu při plochonoží a valgozitě kolen a kotníků, zkrácení svalů na DK zvl. ŠA. Pasivně omezení pohybů v kotnících. Bez známek cerebellární léze, bez poruch čití povrchního i hlubokého včetně vibračního (měřeno kalibrovanou ladičkou).
   16.8.2014 kineziologický rozbor fyzioterapeutem: vyšetření ve stoji: nápadná klidová intrarotace HK v ramenou a DK v kyčlích, typicky vadné držení těla se svalovou dysbalancí pletenců, s ochablou stěnou břišní, protrakcí ramen, hyperlordózou bederní páteře, anteverzí pánve, skoliotické držení – asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníku, pánev rotována vpravo vpřed, Thomayer 35 cm. Aspexí zřetelné plochonoží více vlevo příčná i podélná klenba, vpravo mírnější nález, valgozita kotníků více vlevo, valgozita kolenních kloubů více vlevo. Pasivně: omezení abdukce, intrarotace a flexe v kyčlích bil. cca všech pohybů o 15° - 20° při zkrácených svalech, pružný odpor. Pseudolasségue od 45° pro těžké zkrácení haemstringů, těžce zkrácené šlachy Achillovy bil., proto v TC kloubu nohou nelze pasivně dotáhnout ani základního postavení v TC kloubu, špičky vleže v klidu v trvalé plantární flexi, hypertonus m.TA bil. a triceps surae bilat. Pasivní pohyb ve všech kloubech od kolene distálně zvl. na nohou jsou translační pohyby (play joint) dle postupů myoskeletální medicíny s přítomnou pohyblivostí – i když minimální pohyblivostí – ale ve všech kloubech a ve všech směrech bez blokád a bez tvrdého mechanického odporu. Palpačně je dosti výrazná algie plosek a palců (všech měkkých tkání plosky), je přítomný otok plosky nohy více vlevo, otok i na nártu, otok a bolesti ŠA více vlevo. Při oblékání a obouvání nutné náhradní stereotypy s oporou těla o pevnou oporu rukou, hoch preferuje obouvání vsedě, kalhoty ve stoji neobleče - jen vsedě. Lokomočně :. Chůze o široké bázi, arytmická, nefrekventní, kolébavá, s napadáním na LDK, došlapuje bilat. na plnou plosku, chůzi po patě a po špičce neprovede bilat, chybí odval přes palec, chybný stereotyp, bez souhybů HK.. Po rovině ujde bez obuvi i v obuvi maxim. do 20 m (chodba) pak nastoupí bolesti plosek nohou a kotníků omezující další kroky, potřebuje si sednout, schody chodí jedině s přísunem a vyjde maximálně do 1.patra s vydatnou oporou HK (pro bolesti nohou, nikoliv pro periferní nebo jinou parézu).
   16.8.2014 chlapec vyšetřen algoritmem vyšetření ordinace Computer Kinesiology (CK):
Jako první je vyšetření ve stoji na dvou vahách: u hocha téměř neproveditelné vyšetření pro nestabilitu, kymácení, tendenci rozšířit bazi stoje na pevné okraje vah, opakovaně hodnoty invalidní, každé měření (8x zkoušeno) s jiným rozložením hmotnosti- s rozdíly až 24 kg. Délka končetin od pupku, od spina ilica anterior i od trochanteru je symetrická. Stoj o úzké bázi a na jedné noze na rovné pevné podložce neprovede vůbec – je nestabilní. Stoj na podoskopu o širší bázi udržel, vyšetřen stoj s promítnutím paprsku laserem (náhrada pevné olovnice) a následně absolvoval vyšetření systémem CK. Výsledky CK svědčí ještě pro funkční poruchy hybné soustavy. Obdržel hned při prvokontaktu s CK individuálně tvarované stélky (vyjímatelné, od toho dne nošené ve veškeré obuvi včetně domácí a ve školních přezůvkách s plnou špicí a plnou patou), matka byla edukována v masáži plosek nohou – k provádění denně, hoch byl edukován v strečinku zkrácených svalů (k provádění denně), byl proveden výběr a edukace individuálních cviků systémem CK, obdržel domů obrázky cviků s instrukcemi. Domluvena 1x týdně individuální fyzioterapie specialistkou magistrou k manuálnímu ošetření dle systému CK a ke kontrole provádění cviků a strečinku event. se zadáním dalších strečinkových prvků.

Klinický průběh od 16.8.2014

po prvním ošetření v ambulanci s CK systémem.
Do 2 dnů (18.8.2014) po ošetření systémem CK a za používání nových individuálně tvarovaných stélek s opěrkou pro paty a vypodložením mediální části plosek nohou, masážích maminkou a prvních 2 dnech cvičení hochovi vymizely bolesti plosek a kotníků. Subj. zlepšena chůze po schodech i po rovině, ještě krátké vzdálenosti, chůze po schodech ještě s přisunováním.
Do 7 dnů (23.8.14) byl chlapec schopen chůze po rovině do 250 m bez potíží, pak jakoby únava a lehká bolest nohou, schody s pocity tahu a napětí v m. triceps surae a na ŠA více vlevo, ovšem 1. patro vyjde již střídavou chůzí bez opory HK a bez subj. potíží, obj. je bez otoku plosky a bez otoku ŠA.
1.9.2014 Nástup do školy– schopen chůze po rovině v běžném terénu 1000 m, může poklus, schody do 2.p. bez problémů. Rodinou zrušena operace z důvody: protože již při prvovyšetření 16.8.14 klinicky zjištěna vyšetřením postupy myoskeletální medicíny sice bolestivá, ale přítomná minimální pohyblivost všech kloubů na akru nohou bilat včetně prstů, všech drobných nožních kloubů a kotníků, po mobilizaci všech kloubů nohou v ambulanci CK subj. ihned úleva od bolestí, něco málo zlepšení pasivní i aktivní hybnosti nohou a okamžité zlepšení chůze po CK systému. Další průběh (viz níže)potvrdil zachovaný funkční potenciál aker dolních končetin a možnost plasticity CNS v řízení pohybu. Dalším důležitým faktorem pro odmítnutí operace byla skutečnost, že žádném vyšetření kolegů lékařů chirurgických oborů nebyla uvedena ani zvažována neurogenní etiologie vzniku plochonoží a deformity nohou s adekvátní rehabilitací neurologické etiologie, kdy je na prvním místě indikována léčebná rehabilitace. Třetím důvodem zrušení termínu operace bylo, že nikdo nehodnotil růstové fáze chlapce, které nás zajímaly. Následuje tabulky s údaji p výšce a váze, očekávali jsme ještě další růst, to byl další důvod proč neoperovat ( operovaná noha by byla dlouhodobě imobilizována pooperační fixací, rostla by velmi pomalu oproti PDK a artrodéza by výrazně změnila pohybové stereotypy celého těla, dále: rodina by v budoucnu musela kupovat buď jedině ortopedické boty šité na míru s úpravou pro každou nohu zvlášť nebo 2 páry různě velkých stejných bot – pro levou a pravou nohu by byla nutná jiná velikost). Vzhledem k nadějným prvním týdnům rozhodnuto o vyčkání a pokračování v léčebné rehabilitace a v systému CK.
Údaje o fázi růstu od 4/2014 do 9/2014 jsou následující
• duben 2014    výška  153 cm    váha    69kg
• 16. 8. 2014                  164 cm                68 kg
• 3. 9. 2014                    167cm                 67,3kg
Chlapec vyrostl za 6 měsíců o14 cm, podle maminky dle nutné nové obuvi mu od dubna vyrostly nohy o jedno číslo.

Další klinický průběh:

10.9. 2014 zvládá testy zdatnosti v tělocviku, uběhl 1x ovál školního stadionu bez potíží (cca 240 m).
15. 10.14 (po 8 týdnech cvičení a nošení stélek) uběhl při testech zdatnosti ve škole 12x ovál školní atletické dráhy. Jezdí na kole, skáče na trampolíně, chodí s rodiči plavat, hraje fotbal, žije subj. bez potíží
29.10.14 pro blok os naviculare sin (našlápl chybně na větší kámen) provedena mobilizace drobných nožních kloubků a manipulace s efektem, (jen jediný den měl bolesti nártu LDK), bez omezení pohybových aktivit, bez další terapie. Jezdí na kole, běhá při fotbale s kluky, pohyb v terénu i v budovách bez problémů.
14.01. 2015 (5 měsíců od zahájení léčby) Kontrolní vyšetření v ordinaci CK: Anamnéza: dlouhodobě bez potíží jen na náledí před cca 5 dny chybně našlápl na hranu chodníku, od té doby pobolívání v oblasti os naviculare l.sin, kde nalezen blok – provedena mobilizace s okamžitou úlevou. Chůze ihned bez bolestí a bez potíží po patě i špičce. Provedeno následně vyšetření: Stoj na 2 vahách stabilní, vyrovnaný, solo stoj střídavě na obou končetinách stabilní – v normě, po patě a špičce stoj a chůze v normě, chůze je se souhybem HK, rytmická, o norm. bázi a délce kroků, je schopen poskoků sounož i na jedné DK bez problémů, dřep provede úplně a na plných patách, klus na místě i v terénu provede, schody: vyjde více pater subj. bez potíží, předvedl na požádání. Trvá tendence k intrarotacím v ramenou a kyčlích, intrarotace je méně nápadná proti prvnímu vyš., téměř vymizelo vadné držení těla (žádné skoliotické držení těla), je stále ještě naznačena valgozita kolene l. sin, dorsiflexe nohy pasivně i aktivně vlevo ještě omezena o 10°, plantární flexe bilat. do normy. Thomayer 20 cm, zlepšena postura (viz fotodokumentaci), není rotace pánve. Výrazné zlepšení výsledků v CK-viz fotodokumentaci grafů.

Fáze růstu – pokračování:

Výška a váha - údaje od 9/2014 do 1/2015 - za poslední 3,5 měsíce roku 2014:
29. 9. 2014      výška       168 cm       váha    67,1 kg
27. 11. 2014                     169 cm                   65,4 kg
10. 12. 2014                     169,5cm                 64,3 kg
04. 01. 2015                     170 cm                   65,4 kg
Chlapec od konce září vyrostl ještě o další 2 cm, celkem od dubna 2014 tedy o 16 cm, podle maminky museli pořídit na Vánoce veškerou novou obuv o 2 čísla větší, (celkem od dubna 2014 pro růst nohou bylo potřeba postupně nakoupit obuv o 3 čísla větší).

Obr. 1 Vyšetření na podoskopu 16.8.2014 značně nestabilní, přetížení                                                      Obr. 2 Vyšetření na podoskopu 14.1.2015 stoj vyrovnaný, stabilní,

paty vlevo, prsty II-IV nezatížené, valgozita více vlevo.                                                                             dokáže stát stabilně i na jedné noze a špičkách, výdrž 5 sekund.

Obr.3,4 Vlevo původní nekorigovaný stoj 16.8.2014. Vpravo stoj 14.1.2015 po cvičení CK a nošení individuálně tvarovaných stélek.

Obr. 5,6 Vyšetření olovnicí (laser) vlevo 16.8.2014 a vpravo 14.1.2015

         Obr. 7 Graf CK, vstupní vyšetření 16.8.2014

            Obr.8 Graf CK 3. vyšetření 14.1.2015

Klinický průběh následujícího celého roku 2015

Chlapec denně prováděl strečink dle edukace, cvičil dle individuální sestavy cviků podle systému CK s úpravami cviků při kontrolách, masáž plosek nohou maminka prováděla lehce nepravidelně přes léto 2015 – ale nejméně 3x týdně po celý rok. Kontroly specialistkou fyzioterapeutkou probíhaly cca 1x/2 měsíce (domluveno bylo, že při potížích kdykoliv ihned), viz tabulku celkové dysfunkce – modrá barva odpovídá běžným pohybovým potížím populace –amatérským sportovcům, zelená barva sloupců znamená výborný stav pohybového systému a mírné nerovnováhy jsou v grafu J.K. v pásmech nevyžadujících intervenci speciality na pohybový systém.

           Obr. 9 Celková dysfunkce dle CK - poslední kontrola 9.12.2015, hraje fotbal.

Obr. 10,11 Nález na podoskopu ze dne 9.12.2015                                                                                          Obr. 12 Stoj s olovnicí (laser) ze dne 9.12.2015 

Hoch je t.č. v únoru 2016 subj. stále bez potíží, běhá, hraje fotbal. Hoch i rodina sdělují, že učení ve škole dokonce zvládá mnohem lépe než dříve, rodina pozoruje i snížení hyperaktivity ve smyslu ADHD. Hoch dále nosí individuálně upravované stélky, provádí 1 týdně strečink, cvičí denně dle systému CK, vyrostl za rok 2015 o další 2 cm (měří 172 cm) a k Vánocům 2015 byla nutná veškerá obuv nová o 1 číslo větší.

Výsledky kontrolního vyšetření v únoru 2020

V únoru 2020 provedeno vyšetření a ošetření systémem CK a naformovány nové stélky do obuvi. Stélky nosí stále, cvičí svoji individuální sestavu cviků. Aktuální výčka 177 cm a hmotnost 75 Kg.

Vyučil se automechanikem, pracuje v autoservisu. Je bez potíží, vydrží pracovat celou směnu. Provozuje běžné sportovní aktivity bez potíží.

Závěr

Využití komplexního přístupu včetně zohlednění aktuálních růstových fází dítěte, vyšetření rehabilitačním lékařem, provedení kineziologického rozboru fyzioterapeutem a propojení s nálezy expertního informačního systému počítačové kineziologie (CK) a s individualizovanou terapií: stélkami, cviky dle CK a režimovými opatřeními může přinést efekt v obdobných případech řešení bolestí plochonoží neurogenní etiologie. Před indikací k operaci deformit nohou doporučujeme vždy provést vyšetření rehabilitačním lékařem, fyzioterapeutem a systémem CK k stanovení adekvátní terapie. Na konkrétní kazuistice autoři zdůraznili nutnost komplexního multioborového / interdisciplinárního přístupu v diagnostice a důležitost oboru rehabilitace. Přínos Computer Kinesiology je významný, zvláště skutečností, že validním způsobem přináší důkaz volby terapie a dokladuje efekt terapie. Využití expertního medicinského informačního systému Computer Kinesiology autoři doporučují pro oblast pohybového systému jako validní medicínu důkazů - dle pravidel evidence based medicine.

Kazuistika byla ve velmi zkrácené verzi prezentována na

konferenci Multidisciplinární pojetí kineziologie, Lázně Bohdaneč 26.2.2015 a na

XXXVI. doškolovacím kurzu Computer Kinesiology v lednu 2015 v Mušově,

doplnění o poslední údaje z longitudinálního sledování probanda bylo prezentováno na XXXIX. doškolovacím kurzu Computer Kinesiology - Hotel Termal Mušov v lednu 2016

Doplněná kazuistika přednesena na sympoziu 25. Kubátovy dny 6.4.2020 v Lékařském domě v Praze.